蒲县人民医院 “医保套餐”涉嫌套取新农合医保基金

作者:中国法治监督网
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发布时间:2016-11-05 10:49:24
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2016年7月22日,山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠在全省加强新农合基金管理紧急电视电话会议上表示:“一些民营医疗机构执业行为不规范,发布虚假广告,以免费或减免医疗费用为幌子,诱骗参合农民住院,夸大病情,小病大治,编造假病历或虚增住院费用等手段套取基金仍然屡禁不止,在社会和群众中造成恶劣影响。”

山西省政协副主席、省卫生计生委主任卫小春要求加强新农合基金监管,开展专项整治行动,对问题“零容忍”。

然而,临汾市蒲县人民医院却在借用公立医院改革试点名义,以“医保套餐”工程的形式,涉嫌盗取新农合医保基金。记者在采访期间向蒲县政府、卫生局和蒲县医保中心反映情况后,没有单位介入调查、制止,却相互推诿。举报临汾市医保中心后,得到了立即叫停、由蒲县医保中心负责调查的回复。而至今半月有余,调查结果如何,仍无回音。

举报:“蒲县人民医院的针灸理疗科,成立了住院部,设有28个床位,并开设1000元、1200元的医保套餐。套餐内容:主要做全面的检查,十天的液体治疗,其他配合做各种辅助治疗,包括:针灸理疗、按摩、康复、口腔、耳鼻喉、皮肤病,近期主要是中德卡特三氧治疗。”

    方法是:患者住院,只需缴纳1000元的资金,押上患者的新农合医疗本、身份证、户口本的复印件就行了。住院期间,可以来、也可以不来,但是什么时间出院,出院的报销手续,患者不需要知道,也不要过问,出院后15天再取回自己的新农合医疗本就结束。
    知情人道出其中的奥秘,一个患者住院10天,自付资金1000元,康复理疗科出院结账上体现出,这种套餐住院患者在新农合报销时的实际费用高达2万左右,医保记账1.5万元左右,个人自付5000元左右。而每天的挂床住院病人都在10人以上。

    记者9月8日开始关注蒲县人民医院的套餐住院情况:护理住院栏显示18人,晚上只有3人住院。其中有8月31日住院的3名住院患者基本没来,但是几天后也办理了出院。

    还有一个学生,白天上学,晚上来输液,输完液就回家。

    基本晚上10点左右,住院的大门就关闭了,只有一个护士值班,没有医生。
    9月27日,护理住院栏显示21人,晚上只有一个学生患者输液。10时,住院部走空。
    中秋节、国庆节,住院病人放假,但是照样按住院患者对待。
    国庆节记者蹲守在套餐住院部,白天住院栏的人数由12人变为9人。但是晚上都是无人住院。
    10月7日晚上,回来一位挂床患者,住在6号病房。
    一位出院的患者告诉记者:“我缴纳1000元的住院费,说检查后输10天的液,在做三氧治疗,我的病就没问题了。但是,现在我都出院了还是没有效果,让给带点口服药就是不给,那我1000元起什么作用?都出院了,我也不知道我真正花了多少钱,也没有消费清单。新农合本还不给退还,看来医院想怎么报就怎么报。”
    一位患者的女儿告诉记者:“我妈妈住院12天,缴纳住院费1000元。出院了,却拿不到新农合本,就是有一个好处,基本不用来。”
    卫计委确立的县级公立医院改革岂能改动法规?
陈院长的解答:
    关于“医保套餐”患者不住院也可以报销的问题,陈院长做了以下解释:
    我们医院与住院患者都有医患管理须知。可以请假,都签有协议,办有请假手续。
    针对弱性群体,比如慢性病、糖尿病、高血压病,家里比较困难、孤寡老人的定期诊疗、复查,这些病我们办理了一个套餐。老百姓掏少量的钱,剩余的医院做减免,让老百姓看得起病。
    对于我们来说,经过测算,每个病人我们是不盈利的,测算下来能保住我们人员的工资、正常水电费。
蒲县人民医院改革试点
    陈院长告诉记者:“今年发改委7月份来我们医院调研,我们这个单病种付费和路径管理向他们介绍了一下。我们这也叫迎合公立医院改革单病种付费。比如糖尿病单病种付费,你掏多少钱就行了。就是什么病,你掏多少钱就行,就可以看。
    我们这步子走得比较超前。也得到了山西省发改委领导的认可。我们这典型资料也已经报上去了。这次他们来我们这里做调研的时候,我们就把这个单病种付费,比如糖尿病在你们医院看需要多少钱,把这个病给人家看好就对了,这是国家公立医院改革倡导的,也是推了四五年的政策了。我们医院已经探索这条路,也是这样去做。现在套餐标准:新型合作医疗是1000元、城镇医保是1200元。我们也是在探索,我们没有这个单病种付费,也许老百姓就不看了,也可能就到小诊所去看了。
    签订协议、办理请假就可以不住院治疗,不存在挂床的问题。
    新农合医保金岂能填补医院所欠工程款和职工工资
    陈院长告诉记者:我们医院也是非常困难,新医院已经搬进来7年,但是至今的工程款还没有付清,医院职工380人工资、保险、养老金大部分是医院自己负担,更为难的是新农合报销资金不能返还到位,2014年、2015年县医保中心还欠我医院200多万元,几年的新农合报销资金只拨付到4月份,其他都是我们医院垫付着,你们媒体应该好好给我们呼吁呼吁。
市医保中心李主任:医保套餐必须要有批复,现在这个医保套餐已经叫停了
    谈到针对蒲县人民医院利用医保套餐涉嫌套取保险金的问题,记者向临汾市医保中心进行了反映。临汾市医保中心李主任告诉记者:这个医保套餐要经过批准才可以实施,经过调查后他们再给记者回复。
    10月15日,李主任告诉记者:“我们已经把他这个科室停了。我们询问他们为什么定这个套餐,他说是医院自己定的,新农合没有批复,卫生局也没有批复,这是医院内部定的。”
    在卫计委确立的县级公立医院改革试点蒲县人民医院实施了近一年时间的医保“套餐”惠民生工程,宣传这项民生工程将更好地缓解群众看病难、看病贵的问题,陈院长告诉记者:“这是得到山西省发改委、卫计委的充分肯定,并在今年的7月有书面汇报材料。”怎么会被叫停呢,难道公立医院的院长说假话吗?
蒲县卫生局、医保中心均迟迟没有答复
    同一问题,记者在10月9日也向蒲县卫生局询问但时至今日,记者未得到任何回复。
    作为新农合医保资金监管的主要机构——蒲县医保中心,也是没有任何回复。     2016年10月15日,临汾市医保中心李主任告诉记者:“已经委托县医保中心开始调查。” 两周过去了,这份调查报告迟迟没有出台,记者电话联系蒲县医保中心刘主任,但一直未能接通。
基本医疗保险金本是人民群众的“救命钱”,卫计委确立的县级公立医院将其视为增收创收的“摇钱树”,屡屡通过各种手段涉嫌骗取医保金,令人深思。而监管部门迟迟不能做出回复,更是令人费解。

那么,关于蒲县人民医院改革试点经验与《山西省新型农村合作医疗制度管理办法》之间的博弈,带出如下问题?

  “医保套餐”多报销的住院人数是多少?作假病例有多少?作假病例的职业医师有哪些人?套取资金是多少?医院行为还是个人行为?根据山西省卫计委的要求,蒲县此次开展的新农合资金专项整治活动领导小组都由哪些人员组成是如何审查的?

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